|
Заведующему Отделом образования Кагальницкого района Лебедеву А.Н. от ______________________________ проживающего по адресу: ______________________________ ______________________________ телефон ________________________ | |||||||||||||||||||||||||
Заявление |
| |||||||||||||||||||||||||
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________________________________
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол: |
|
Мужской |
|
Женский |
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить дату участия в итоговом сочинении):
в первую среду декабря
в первую среду февраля;
в первую рабочую среду мая
для использования его при приеме в образовательные организации высшего образования.
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для написания итогового сочинения (изложения) подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским показаниям и др.)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/_______________________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактный телефон