Регистрационный номер

Очная

Очно-заочная

Заочная

Прохождение ГИА в порядке экстерната

Обучающийся, не прошедший ГИА по обязательным учебным предметам и восстановленный в ОО

фамилия

имя

отчество

ЕГЭ

ГВЭ*

ЕГЭ, ГВЭ*

Наименование

учебного предмета**

Форма и сроки сдачи

Наименование

учебного предмета

Форма и сроки сдачи

ЕГЭ

ГВЭ

ЕГЭ

ГВЭ

досрочный период

основной период

досрочный период

основной период

досрочный период

основной период

досрочный период

основной период

Русский язык

для формы ЕГЭ

Английский язык

(для формы ГВЭ)

Русский язык (сочинение)

для формы ГВЭ

Английский язык (письменная часть)

(для формы ЕГЭ

Русский язык (изложение с творческим заданием)

для формы ГВЭ

Английский язык (устная часть)

(для формы ЕГЭ

Русский язык

(диктант)

для формы ГВЭ

Немецкий язык

для формы ГВЭ

Математика

для формы ГВЭ

Немецкий язык

(письменная часть)

для формы ЕГЭ

Математика (базовый)

для формы ЕГЭ

Немецкий язык (устная часть)

для формы ЕГЭ

Математика (профильный)

для формы ЕГЭ

Французский язык

для формы ГВЭ

Физика

Французский язык

(письменная часть)

для формы ЕГЭ

Химия

Французский язык

(устная часть)

для формы ЕГЭ

Информатика и ИКТ

Испанский язык

для формы ГВЭ

Биология

Испанский язык

(письменная часть)

для формы ЕГЭ

История

Испанский язык

(устная часть)

для формы ЕГЭ

География

Обществознание

Литература

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ и (или) ГВЭ (нужное подчеркнуть), подтверждаемого:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт

установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

Специализированная аудитория;

Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа;

Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам

с включенным разделом «Говорение» на 30 минут.

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой (ми) о правилах проведения ЕГЭ и (или) ГВЭ в 20______году

(нужное подчеркнуть)

ознакомлен (ознакомлена)_______________________________________________________________________

Подпись обучающегося _________________________ /_____________________________________ (ФИО)

Подпись родителя (законного представителя) _________________ /___________________________(ФИО)

«_____» _________________ 20____ г.

Контактный телефон

* форма ГВЭ или ЕГЭ и ГВЭ – для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся - детей-инвалидов и инвалидов

** наименование учебного предмета для сдачи ГИА в форме ЕГЭ необходимо указать с маркировкой (А, С, К, Д)